平成   年   月   日
お守り(勝守・左馬守)申込書
依頼者 ふりがな
氏  名
ふりがな
住  所 □□□□□□□
電話番号  (        )      -
お守りの種類 体数(数量) 備考
勝守
(一体700円)
左馬守
(一体700円)
郵 送 料 合計  2体まで 100円
 3体〜8体 200円
 9体以上 300円
合計      
※郵送料は2体まで100円、3体〜8体は200円、9体以上は300円をご同封
下さいますようお願い致します。